肝癌(占中国癌症导致死亡的18.74%,第二位,数据来源同上)


肝癌(liver cancer)是指发生于肝脏的恶性肿瘤,包括原发性肝癌和转移性肝癌两种,人们日常说的肝癌指的多是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一,根据最新统计,全世界每年新发肝癌患者约六十万,居恶性肿瘤的第五位。原发性肝癌按细胞分型可分为肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌及混合型肝癌。按肿瘤的形态可分为结节型、巨块型和弥漫型。肝癌是死亡率仅次于胃癌、食道癌的第三大常见恶性肿瘤,初期症状并不明显,晚期主要表现为肝痛、乏力、消瘦、黄疸、腹水等症状。临床上一般采取西医的手术、放化疗与中药结合疗法,但晚期患者因癌细胞扩散而治愈率较低,因此要做到肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗。


一、病因

原发性肝癌的病因及确切分子机制尚不完全清楚,目前认为其发病是多因素、多步骤的复杂过程,受环境和因此双重因素影响。流行病学及实验研究资料表明,乙型肝炎病毒(HBV)和丙型肝炎病毒(HCV)感染、黄曲霉素、饮水污染、酒精、肝硬化、性激素、亚硝胺类物质、微量元素等都与肝癌发病相关。继发性肝癌(转移性肝癌)可通过不同途径,如随血液、淋巴液转移或直接侵润肝脏而形成疾病。总的来说,原发性肝癌的病因至今未能完全阐明,但已证明与以下因素密切相关:

1、病毒性肝炎:流行病学统计表明,乙肝流行的地区也是肝癌的高发地区,患过乙肝的人比没有患过乙肝的人患肝癌的机会要高10倍之多。长期的临床观察中发现,肝炎、肝硬化、肝癌是不断迁移演变的三部曲。近来研究表明,与肝癌有关的病毒性肝炎主要包括乙型肝炎(HBV)、丙型肝炎(BCV),而其中又以乙型肝炎最为常见。

2、酒精:俗话说“饮酒伤肝”,饮酒并不是肝癌的直接病因,但它的作用类似于催化剂,能够促进肝癌的发生和进展。有长期酗酒嗜好者容易诱发肝癌。这是因为酒精进入人体后,主要在肝脏进行分解代谢,酒精对肝细胞的毒性使肝细胞对脂肪酸的分解和代谢发生障碍,引起肝内脂肪沉积而造成脂肪肝。饮酒越多,脂肪肝也就越严重,进而引起肝纤维化、肝硬化、肝癌的发生。如果肝炎患者再大量酗酒,会大大加快加重肝硬化的形成和发展,促进肝癌的发生。

3、饮食相关因素:肝癌的发生与生活习惯息息相关。长期进食霉变食物、含亚硝胺食物、微量元素硒缺乏也是促发肝癌的重要因素。黄曲霉毒B1是目前已被证明有明确致癌作用的物质,主要存在于霉变的粮食中,如玉米、花生、大米等。另外当摄食大量的含有亚硝酸盐的食物,亚硝酸盐在体内蓄积不能及时排出,可以在体内转变成亚硝胺类物质,亚硝酸盐含量较高的食物以烟熏或盐腌的肉制品为著,具有明确的致癌作用。同时肝癌的发生也与遗传因素、寄生虫感染等因素相关。


二、临床表现

1.症状:

肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前,患者没有临床症状与体征,临床上难以发现,通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期(早期),瘤体约3-5cm,大多数患者仍无典型症状,诊断仍较困难,多为血清AFP普查发现,平均8个月左右,期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素,发生上述情况者,应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状,往往已达中、晚期肝癌,此时,病情发展迅速, 共约3-6个月, 其主要表现:

(1)肝区疼痛。右上腹疼痛最常见,为本病的重要症状。常为间歇性或持续性隐痛、钝痛或胀痛, 随着病情发展加剧。疼痛部位与病变部位密切相关,病变位于肝右叶为右季肋区疼痛,位于肝左叶则为剑突下区疼痛;如肿瘤侵犯膈肌,疼痛可放散至右肩或右背;向右后生长的肿瘤可引起右侧腰部疼痛。疼痛原因主要是肿瘤生长使肝包膜绷紧所致。突然发生的剧烈腹痛和腹膜刺激征, 可能是肝包膜下癌结节破裂出血引起腹膜刺激。

(2)食欲减退。饭后上腹饱胀,消化不良,恶心、呕吐和腹泻等症状, 因缺乏特异性, 容易被忽视。

(3)消瘦,乏力。全身衰弱,少数晚期患者可呈现恶液质状况。

(4)发热。比较常见, 多为持续性低热, 37.5-38℃左右,也可呈不规则或间歇性、持续性或者驰张型高热, 表现类似肝脓肿,但是发热前无寒战,抗生素治疗无效。发热多为癌性热,与肿瘤坏死物的吸收有关;有时可因癌肿压迫或侵犯胆管而致胆管炎,或因抵抗力减低合并其它感染而发热。

(5)转移灶症状:肿瘤转移之处有相应症状,有时成为发现肝癌的初现症状。如转移至肺可引起咳嗽,咯血;胸膜转移可引起胸痛和血性胸水;癌栓栓塞肺动脉或发枝可引起肺梗塞,可突然发生严重呼吸困难和胸痛;癌栓阻塞下腔静脉可出现下肢严重水肿,甚至血压下降;阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征,亦可出现下肢水肿;转移至骨可引起局部疼痛或病理性骨折;转移到脊柱或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫等;颅内转移可出现相应的定位症状和体征,如颅内高压可导致脑疝而突然死亡。

(6)其他全身症状:癌肿本身代谢异常或癌组织对机体产生的各种影响引起的内分泌或代谢方面的症候群称之为伴癌综合征,有时可先于肝癌本身的症状。常见的有:

①自发性低血糖症:10~30%患者可出现系因肝细胞能异位分泌胰岛素或胰岛素样物质,或肿瘤抑制胰岛素酶,或分泌一种胰岛β细胞刺激因子,或糖原储存过多;亦可因肝癌组织过多消耗葡萄糖所致此症。严重者可致昏迷休克导致死亡,正确判断和及时对症处理可挽救病人避免死亡。

②红细胞增多症:2~10%患者可发生可能系循环中红细胞生成素增加引起的相关症状。

③其他罕见的尚有高脂血症、高钙血症类癌综合征、性早期和促性腺激素分泌综合征、皮肤卟啉症和异常纤维蛋白原血症等,可能与肝癌组织的异常蛋白合成异位内分泌及卟啉代谢紊乱有关。

(7)伴癌综合征 (paraneoplastic syndrome), 即肝癌组织本身代谢异常或癌组织对机体产生的多种影响引起的内分泌或代谢紊乱的症候群。临床表现多样且缺乏特异性,常见的有自发性低血糖症, 红细胞增多症;其他有高脂血症、高钙血症、性早熟、促性腺激素分泌综合症、皮肤卟啉症、异常纤维蛋白原血症和类癌综合症等, 但比较少见。


2.体征:

在肝癌早期, 多数患者没有明显的相关阳性体征, 仅少数患者体检可以发现轻度的肝肿大、黄疸和皮肤瘙痒,应是基础肝病的非特异性表现。中晚期肝癌,常见黄疸、肝脏肿大(质地硬,表面不平,伴有或不伴结节, 血管杂音)和腹腔积液等。如果原有肝炎、肝硬化的背景,可以发现肝掌、蜘蛛痣、红痣、腹壁静脉曲张及脾脏肿大等。

(1)肝脏肿大: 往往呈进行性肿大,质地坚硬、表面凹凸不平,有大小不等的结节甚至巨块,边缘清楚,常有程度不等的触压痛。肝癌突出至右肋弓下或剑突下时,相应部位可见局部饱满隆起;如癌肿位于肝脏的横膈面,则主要表现横膈局限性抬高而肝脏下缘可不肿大;位于肝脏表面接近下缘的癌结节最易触及。

(2)血管杂音:由于肝癌血管丰富而迂曲,动脉骤然变细或因癌块压迫肝动脉及腹主动脉,约半数病人可在相应部位听诊到吹风样血管杂音;此体征具有重要的诊断价值,但对早期诊断意义不大。

(3)黄疸: 黄疸是中晚期肝癌的常见体征,弥漫性肝癌及胆管细胞癌最易出现黄疸。黄疸多因 胆管受压或癌肿侵人胆管致胆管阻塞,亦可因肝门转移淋巴结肿大压迫胆管所致。少数病例病人因肝癌组织向胆管内生长,肿块将胆管堵塞,引起阻塞性黄疽。

(4)门静脉高压征象:肝癌患者多有肝硬化背景,故常有门脉高压和脾脏肿大。腹腔积液为晚期表现,一般为漏出液,血性积液多为癌肿向腹腔破溃所致,亦可因腹膜转移而引起;门静脉和肝静脉癌栓,可以加速腹腔积液的生长。


3.浸润和转移。

(1)肝内转移:肝癌最初多为肝内播散转移,易侵犯门静脉及分支并形成瘤栓,脱落后在肝内引起多发性转移灶。如果门静脉干支瘤栓阻塞,往往会引起或加重原有的门静脉高压。

(2)肝外转移:
①血行转移,以肺转移最为多见,还可转移至胸膜、肾上腺、肾脏及骨骼等部位。

②淋巴转移,以肝门淋巴结转移最常见,也可转移至胰、脾和主动脉旁淋巴结,偶尔累及锁骨上淋巴结。

③种植转移,比较少见,偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处,引起血性的腹腔、胸腔积液;女性可发生卵巢转移,形成较大的肿块。


4.常见并发症。

(1)上消化道出血:肝癌常有肝炎、肝硬化背景伴有门静脉高压,而门静脉和肝静脉癌栓可以进一步加重门脉高压,故常引起食管中下段或胃底静脉曲张裂破出血。若癌细胞侵犯胆管可致胆道出血,呕血和黑便。有的患者可因胃肠粘膜糜烂,溃疡和凝血功能障碍而广泛出血,大出血可以导致休克和肝昏迷。

(2)肝病性肾病和肝性脑病(肝昏迷):肝癌晚期尤其弥漫性肝癌,可以发生肝功能不全甚至衰竭,引起肝肾综合征 (hepatorenal syndrome,HRS),即功能性急性肾功能衰竭(functional acute renal failure,FARF),主要表现为显著少尿,血压降低,伴有低钠血症、低血钾和氮质血症,往往呈进行性发展。肝性脑病(hepatic encephalopathy,HE) 即肝昏迷,往往是肝癌终末期的表现,常因消化道出血、大量利尿剂、电解质紊乱以及继发感染等诱发。

(3)肝癌结节破裂出血: 为肝癌最紧急而严重的并发症。癌灶晚期坏死液化可以发生自发破裂,也可因外力而破裂,故临床体检触诊时宜手法轻柔,切不可用力触压。癌结节破裂可以局限于肝包膜下,引起急骤疼痛,肝脏迅速增大,局部可触及软包块,若破溃入腹腔则引起急性腹痛和腹膜刺激征。少量出血可表现为血性腹腔积液,大量出血则可导致休克甚至迅速死亡。

(4)继发感染: 肝癌患者因长期消耗及卧床,抵抗力减弱,尤其在化疗或放疗之后白细胞降低时容易并发多种感染、如肺炎、肠道感染、真菌感染和败血症等。


三、肝癌的检查方法

1.影像学检查:B超是肝癌的首选检查手段,它灵敏准确、检查方便、费用经济、普及面广,广泛用于肝癌的早期诊断和日常随访中。彩超的全名叫彩色多普勒超声显像, 其灵敏性类似于普通B超,但它能够显示器官内部的血流状态,在肝癌的鉴别诊断方面有重要价值。CT及其增强扫描不仅能明确病灶的数目、大小和与周围血管脏器的关系,还能帮助临床医师了解肝脏及其毗邻器官的情况。在肝占位的定性诊断方面发挥重要价值,已成为诊断肝癌的最重要手段。MRI全称核磁共振,和CT相比MRI的灵敏性要高于CT,在显示肝癌的组织结构方面优于CT,MRI除了可做横断面扫描,还能做冠状面、矢状面等多方位的扫描。但MRI扫描时间较长,容易受呼吸运动的干扰造成影像模糊。

2.甲胎蛋白(AFP):AFP是一种糖蛋白,是甲种胎儿蛋白的简称。主要来自胚胎肝细胞,胎儿出生约两周后,AFP从血液中消失。正常人血清中AFP的含量尚不到每升20微克。当肝细胞发生癌变时,又恢复了产生这种蛋白质的功能。所以,如在血中检查到AFP含量明显增高时,应考虑肝癌的可能性。AFP在肝癌患者出现症状之前8个月就已经升高,此时大多数病人无明显症状,肿瘤也较小,属早期肝癌。所以,AFP用于肝癌的早期诊断。除此之外,AFP还广泛用于肝癌术后疗效监测、术后随访以及高危人群随访等。另外,有30%的肝癌患者AFP值正常,故应同时结合影像学检查,增加诊断可靠性。

3.肝功能检查:肝癌病人的肝功能大多都正常,但肝癌病人常常需要化验肝功能,其目的不是诊断肝癌,而是了解肝功能的损害程度,并借此制定治疗方案。 肝癌是一种相对局限的病变,肝脏有强大的储备功能,即使大部分肝脏被肝癌侵犯,仍能使肝功能代偿,不表现出肝功能的异常。晚期肝癌的病人,肝癌对肝脏的侵犯使正常肝细胞所剩无几,肝脏功能已经不能代偿,因而表现出肝功能的异常。由此可见,不能因肝功能正常而排除肝癌,也不能因肝功能异常而诊断肝癌。

4.放射性核素扫描:放射性核素扫描敏感性不高,只能发现直径大于3cm的肝癌,不作为诊断肝癌的首选方法,主要用于肝癌的鉴别诊断。在一些怀疑有远处转移但定位不明确的病例,放射性核素扫描通常可以发现隐匿的转移灶。

5.肝动脉造影:肝动脉造影是诊断肝癌最敏感的方法,通常可以发现直径在0.5cm-1cm的肝癌。但为侵入性检查,不作为肝癌的常规检查手段。只有当B超、CT、MRI等非侵入性检查不能检出,而临床上又高度怀疑肝癌时方采用肝动脉造影检查。


四、肝癌的早期诊断

尽管肝癌的早期诊断水平已有明显提高,多数肝癌患者都没有特异性的早期症状,也就是说没有任何不适症状即被发现患有肝癌,就诊时已错过了最佳治疗时机。所以,对既往有肝炎病史或乙肝病毒标志阳性患者等高危人群,采用B超和AFP定期随访,仍是早期诊断的主要方法。


五、肝癌预防的五点预防措施

目前,预防原发性肝癌的最主要措施是接种乙肝疫苗,以预防乙型肝炎的发生。另一方面,我国目前乙肝病毒携带者占总人口的1/10,积极的进行普查可以发现早期的肝癌病人,做到早期诊断,早期治疗,使更多的肝癌病人有可能获得长期生存。预防肝癌要从以下几点:

1.避免感染乙肝和丙肝,防止病毒性肝炎的发生。一旦患有病毒性肝炎,应积极治疗,注意休息,早日康复。肝癌的防治任重而道远。乙肝疫苗接种,并到专科医院或防疫站检测实际接种效果。要预防病毒性肝炎,研究结果显示,乙肝疫苗接种可明显降低肝细胞癌的发生率。肝细胞性癌的发生与肝炎病毒感染密切相关,与乙肝病毒感染的相关性尤为明显。在儿童肝细胞癌与乙肝病毒间的相关性比成人的相关性更强——儿童肝细胞癌患者血清乙肝表面抗原阳性率接近100%,而成人肝细胞癌患者血清乙肝表面抗原阳性率为70%~80%。因此,儿童肝细胞癌发生率可作为反应乙肝疫苗计划是否能有效降低肝细胞癌的指标。使用肝炎疫苗预防肝炎从而预防肝癌已成为预防肝癌极有希望的途径之一,不仅小孩生下来要注射乙肝疫苗,成年人没有注射过乙肝疫苗的、没有得过肝炎的也可以注射乙肝疫苗。但估计需几十年时间才能见到效果。除注射乙肝疫苗外,还需注意其他传播途径的控制,如饮食、手术、输血、注射、针灸和理发等,其中预防针刺及输血的途径可有效预防丙型肝炎的发生,从而预防肝癌。肝癌的发病原因之一是由病毒引起的,要预防肝炎病毒还要从饮食卫生、生活习惯着手。要勤洗手,分餐具就餐。

2. 生活规律,日常起居,户外活动,饮食营养,身体锻炼,规律化,戒除不良的生活方式或习惯:忌烟忌酒,不吃霉变的粮食,少吃腌制肉制品等;保存好家里的食用粮食、防止发生霉变。坚决不吃黄曲霉素污染的稻米、面粉、玉米、大豆、花生等。不吃或少吃含有恶硝胺类物质多的食物,如酸菜、咸菜、咸鱼、香肠等。适当补硒。针对低硒人群采用富硒酵母、硒多糖、富硒盐补充硒元素,提高血硒水平。饮水卫生不要污染,有化学物质饮用水容易让人长癌。自来水也不一定干净,5层以上的高楼楼顶有水箱,水箱应有专人清洁,最好进行二次消毒,水箱的箱体也应使用不会污染水的化学物质。

3.戒除嗜酒、酗酒等不良习惯,不喝烈性酒、劣质酒、以防酒精对肝细胞的破坏,造成肝脏的操作及慢性肝脏中毒。   

4.避免情绪波动,保持乐观的精神状态,应尽量避免或减少引起情绪波动的各种刺激活动。

5. 避免过度劳累:过度的脑力或体力劳动不仅可使肝癌患者机体的抵抗力降低,促使癌症的复发或转移,而且可加重肝功损害,导致病情恶化。


专家观点:

1、对于有乙肝、丙肝等肝病病史的患者应该定期复查血AFP水平和肝脏B超,对肝癌做到早发现、早诊断、早治疗。

2、对于肝炎基础上发展而来肝癌患者,应注重抗病毒治疗的重要性,尽早抗病毒治疗能有效控制肝癌的进展。

3、一旦确诊肝癌,应根据肿瘤的大小、部位、有无肝内外转移及患者全身情况选择合理的肝癌个体化治疗方案。目前手术切除仍然是肝癌治疗的最有效手段。多模式的综合治疗和多学科团队联合诊疗能明显改善患者的预后。

4、肝移植是一种有效根治肝癌的手段,尤其适用于合并肝硬化,肝功能失代偿的小肝癌患者,但对于晚期肝癌应严格把握其适应证。

5、肝癌手术后定期复查非常重要,应定期进行影像学检查以及动态检测AFP变化。